Khi đi khám chữa bệnh bằng Thẻ bảo hiểm y tế, người có thẻ bảo hiểm cần nắm rõ những quy định sau đây (cập nhật những quy định đến 1/2014).
A. Điều kiệm được hưởng chế độ bảo hiểm y tế:
1- Khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
2- Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân có ảnh hợp lệ trước khi ra viện.
3- Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến.
4- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị: người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.
B. Mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế:
1- Thanh toán tại các bệnh viện, cơ sở KCB BHYT:
1.1. KCB đúng quy định:
- Người tham gia đi KCB có xuất trình thẻ BHYT , giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại cơ sở KCB ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác có giấy chuyển viện được thanh toán như sau:
a. Sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thông thường:
+ 100% chi phí KCB đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương tối thiểu chung) và KCB tại tuyến xã;
+ 95% chi phí KCB đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
+ 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.
b. Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán như sau:
+ 100% chi phí đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi; Người hoạt động cách mạng trước 1945; người hoạt động CM từ 01/01/1945 đến 19/8/1945; Bà mẹ VN anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.
+ 100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
+ 100% chi phí đối với: Người có công CM nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.
+ 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật; đối với: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
+ 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đối với các đối tượng khác.
1.2. KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thanh toán như sau:
+ 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng III; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
+ 50% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng II; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
+ 30% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng I; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
1.3. Các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện được hưởng quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn: thẻ BHYT phải có giá trị sử dụng sau 180 ngày, kể từ ngày đóng BHYT.
1.4. Sử dụng thuốc điều trị ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở KCB:
- Được thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng.
- Tham gia liên tục từ 36 tháng trở lên;
1.5. Tai nạn giao thông:
Được hưởng quyền lợi KCB BHYT nếu không vi phạm pháp luật về giao thông. Trừ các trường hợp bị tai nạn giao thông nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.
2. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH:
- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; đi KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán. Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, cơ quan BHXH thanh toán cho người bệnh chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại Điểm 1, Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC.
- Trường hợp đi KCB ở nước ngoài: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán theo chí phí thực tế, tối đa không vượt quá mức quy định tại Điểm 2, Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC.
* Mức tiền cụ thể thanh toán trực tiếp theo quy định tại phụ lục 2 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC của liên Bộ Y tế - Tài chính:
+ Ngoại trú:
- Bệnh viện hạng III trở xuống được 55.000 đồng;
- Bệnh viện hạng II được 120.000 đồng;
- Bệnh viện hạng I, hạng đặc biệt được 340.000 đồng.
+ Nội trú:
- Bệnh viện hạng III trở xuống được 450.000 đồng;
- Bệnh viện hạng II được 1.200.000 đồng;
- Bệnh viện hạng I, hạng đặc biệt được 3.600.000 đồng.
+ KCB ở Nước ngoài: được thanh toán 4.500.000 đồng.
